Aanmeldingsformulier Stap 1 van 27 3% AdresAanmelding voor Beschermingsbewind Curatele Budgetbeheer Mentorschap GeslachtManVrouwAndersVoornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ BSN Burgerlijke staatAlleenstaandAlleenstaande ouderSamenwonendGeregistreerd partnerschapHuwelijk met voorwaardenHuwelijk zonder voorwaardenGescheidenWeduwnaar/ Weduwe AdresAdresAdres volgens gemeenteCorrespondentieadresAdres is postbus Adres is postbus Adres Straat Huisnummer Stad Postcode Postbus Postbus Stad Postcode E-mailadres Telefoon Gegevens partnerAanmelding voor Beschermingsbewind Curatele Budgetbeheer Mentorschap GeslachtManVrouwAndersVoornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ BSN TelefoonnummerE-mailadres KinderenHeeft u kinderen? Ja Nee Hoeveel kinderen heeft u?Voer een getal tussen 1 en 20 in. Kind 1Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Kind 2Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Kind 3Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Kind 4Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Kind 5Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie5 Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Kind 6Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam Geboorteplaats Geboortedatum kind DD dash MM dash JJJJ Inwonend? Ja Nee Adres Straat + huisnummer Stad Postcode BSN Situatie Zit op school Werkt (ook bijbaan) Zit op school en werkt (ook bijbaan) Geen van beiden Naam school Niveau Basisschool Middelbare school LBO MBO HBO Universiteit Anders Hoeveel uur school Deeltijd Voltijd Naam werk Locatie werk Hoeveel uur werk Deeltijd Voltijd Kosten kindVul hier de maandelijkse vaste kosten in die u aan uw kind heeft. Denk hierbij aan zakgeld, alimentatie, opvangkosten, schoolgeld etc.Wat (bijvoorbeeld schoolgeld)Bedrag per maand Add Remove Gegevens kinderenKinderenVoeg in onderstaande lijst uw kinderen toe.VoornaamAchternaam Add Remove HuisdierenHeeft u huisdieren? Ja Nee HuisdierenHuisdierenDiersoortRas/soortLeeftijdNaam dierenarts HondKatSlangReptiel Add RemoveAndere diersoort, namelijk Andere soort, namelijk... HuisdierenDiersoortRas/soortLeeftijdNaam dierenarts Add RemoveKosten huisdierenSoort kostenBedrag per maand VerzorgingskostenVerzekering Add RemoveOverige kosten huisdieren Anders, namelijk... Overige kosten huisdierenSoort kostenBedrag per maand Add Remove Verwijzende organisatieBent u een organisatie, hulpverlener of begeleider en vult u deze lijst in voor uw cliënt? Ja Nee Verwijzende organisatie SoortHulpverlenerBegeleiderAnders, namelijk Anders, namelijk... Anders, namelijk Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam TelefoonE-mailadres Zijn er nog andere hulpverleners, organisaties of relaties waar we contact mee mogen opnemen? Denk hierbij aan familie, mantelzorgers etc. Ja Nee Soort hulpverlenerHulpverlenerBegeleiderAnders, namelijk...Hulpverlener Is de hulpverlener een organisatie? Is de hulpverlener een organisatie? Naam organisatie Naam Geslacht ManVrouwAnders Voornaam Achternaam TelefoonE-mailadres InkomensVan wie wilt u het inkomen invullen? Van mij Van mijn partner Van beiden Vul hieronder in welke soorten inkomen van toepassing zijn. Loon Uitkering Toeslagen Alimentatie Studievergoeding Kostgeld Anders, namelijk... LoonBedrijfsnaamLocatieBedrag (per maand) Add RemoveUitkeringVan wie ontvangt u uw uitkering? Gemeente UWV Anders Bedrag per maandBedrag per maand ToeslagenSoortBedrag per maand KinderopvangKindgebondenbudgetKinderbijslagZorgtoeslagHuurtoeslag Add RemoveAlimentatieBedrag per maand Studievergoeding DUO Anders Bedrag per maandBedrag per maand KostgeldBron van inkomsten uit kostgeldBedrag per maand Add RemoveAndere inkomstenSoort inkomstenBedrag per maand Add Remove Uitgaven woningWoonkosten Huur Hypotheek Kostgeld Anders Organisatie Bedrag per maandBedrag VvE per maandElectraLeverancier Bedrag per maandIs gas inbegrepen bij dit bedrag? Ja Nee GasLeverancier Bedrag per maandWaterLeverancier Bedrag per maand VoertuigenGemotoriseerde voertuigenSoort voertuigOp naam vanKentekenNaam verzekeraarBedrag verzekering per maand AutoMotorBrommerScooter Add RemoveAnder soort voertuig, namelijk... Ander soort voertuig, namelijk... Gemotoriseerde voertuigenSoort voertuigOp naam vanKentekenNaam verzekeraarBedrag verzekering per maand Add Remove Verzekeringen Hieronder kunt u uw verzekeringen invullen. De meest voorkomende hebben we al neergezetZorgverzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveAansprakelijkheidsverzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveInboedel- of woonverzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveUitvaartverzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveOpstalverzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveIk heb ook nog andere verzekeringen Ik heb ook nog andere verzekeringen, namelijk... VerzekeringenWat voor soort verzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveZorgverzekering partnerOrganisatieBedrag per maand Add RemoveOverige verzekeringen partnerVul hieronder de verzekeringen van uw partner in.Wat voor soort verzekeringOrganisatieBedrag per maand Add RemoveBij wie zijn uw kinderen meeverzekerd? Bij mij Bij mijn partner Dat verschilt per kind Dat verschilt per kindNaam kindBij wie meeverzekerd Add Remove Abonnementen, contributies en goede doelen Abonnementen, contributies en goede doelenSoortOrganisatieBedragWanneer ContributiesAbonnementenGoede doelenWekelijksTweewekelijksVierwekelijksMaandelijksKwartaalHalfjaarlijksJaarlijks Add RemoveAndere soort, namelijk... Andere soort, namelijk... Andere soort, namelijk...SoortOrganisatieBedragWanneer WekelijksTweewekelijksVierwekelijksMaandelijksKwartaalHalfjaarlijksJaarlijks Add Remove Overige bezittingenKies hieronder of u nog overige bezittingen heeft. Ook als u bijvoorbeeld nog een bedrag krijgt van een instantie of persoon kan dat hier aangegeven worden. Antiek Erfstukken Erfenis Roerende waardevolle zaken Levens- / lijfrente- / kapitaalverzekering Caravan Tweede (vakantie)huis Overig, namelijk... AntiekBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveErfstukkenBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveErfenisBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveRoerende waardevolle zakenBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveLevens- / lijfrente- / kapitaalverzekeringBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveCaravanBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveTweede (vakantie)huisBedrag/waardeOmschrijving Add RemoveOverig, namelijk...Wie/watBedrag/waardeOpmerking Add Remove Bank en kredietgegevensOnderstaande bank- en kredietgegevens zijn Van mij Van mijn partner Van beiden Bank en kredietgegevensNaam bankTenaamstellingRekeningnummerSoort rekeningSaldoDatum van ingegeven saldo Add RemoveOverigeSoortBedrag (waarde)Toelichting (optioneel) PaypalBeleggingenCryptoAandelenObligaties Add Remove SchuldenHeeft u schulden? Ja Nee LijstOriginele schuldeiserIncassobureauDossiernummerHoogte schuldAflossing per maand Add RemoveKunt u kort omschrijven wat de oorzaak van het ontstaan van uw schulden is en hoe u in de financiële problemen bent gekomen (door bijvoorbeeld echtscheiding).Bent u aangemeld bij de gemeentelijke schuldhulpverlening? Ja Nee Organisatie / soort Naam contactpersoon E-mailadres of telefoonnummer Status schuldregelingAangevraagdLooptAfgewezenAfgerondn.v.t.Wat is de reden van de afwijzing? Afrondende informatieVerzoek: checklist om mee te nemen naar de afspraak Onderstaande documenten zijn nodig om het verzoek om te zetten in een inschrijving. Wij zijn er ons van bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen financiën goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn wij vragen u zoveel mogelijk van de gevraagde documenten mee te nemen of bij te voegen via onderstaand uploadformulier. - Geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) - Kentekenbewijzen - Indien partner/kind daar ook een lijn voor toevoegen - Recente inkomensspecificaties - Recente inkomensspecificaties van partner indien van toepassing - Echtscheidingspapieren - Bankafschriften van 3 maanden van alle rekeningen - Testament - Andere documenten van waardevolle spullen eigendommen - Documenten van antiek- Documenten van erfstukken- Documenten van erfenis- Documenten van roerende waardevolle zaken- Documenten van levens- / lijfrente- / kapitaalverzekering- Documenten van levens- / lijfrente- / kapitaalverzekering Toestemming(Vereist)Uw gegevens zijn bij ons veilig. Dit is geregeld conform de wet AVG. Hoe wij dit doen, verklaren wij hieronder. Toepassing Deze privacyverklaring is van toepassing op alle privacygevoelige informatie of persoonsgegevens die u aan ons verstrekt. Wij hechten een groot belang aan de privacy van onze cliënten en het behandelen en beschermen van persoonsgegevens. Wij verwerken dataovereenkomsten in overeenstemming met de voorwaarden die daaraan worden gesteld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). OpRecht is de verantwoordelijke in de zin van de AVG ten aanzien van verstrekte persoonsgegevens. Met welke doel deze verstrekking plaats vindt en op welke manier. Wij zijn er verantwoordelijk voor dat uw persoonsgegevens op een behoorlijke en zorgvuldige wijze worden verwerkt in overeenstemming met de AVG. In deze privacyverklaring leggen wij uit welke gegevens wij verwerken en voor welke doeleinden ze worden gebruikt. Persoonsgegevens die wij verwerken OpRecht verwerkt uw persoonsgegevens doordat u gebruik maakt van onze diensten als financieel zorgverlener en/of omdat u deze zelf aan ons verstrekt. Hieronder vindt u een overzicht van de persoonsgegevens die wij verwerken: Voor- en achternaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Adresgegevens Telefoonnummer E-mailadres IP-adres van een websitebezoeker Bankrekeningnummer OpRecht verwerkt de volgende bijzondere en/of gevoelige persoonsgegevens van u: Burgerservicenummer (BSN) Salaris- of uitkering of- pensioengegevens Vermogens- of schuldgegevens Overige persoonsgegevens die nodig zijn voor het uitoefenen van onze werkzaamheden. Doel en grondslagen verwerking persoonsgegevens OpRecht verwerkt uw persoonsgegevens voor de volgende doelen: Wij verantwoordingen die u op grond van de beginselen in artikel 431 Burgerlijk Wetboek 1 e.v. in en buiten rechte in het beheer van uw vermogensrechtelijke belangen. Het is onze wettelijke taak om uw zaken op juiste wijze te beheren. Dit beheer en behartiging is slechts mogelijk indien wij over uw persoonlijke- en vermogensrechtelijke gegevens beschikken. Het afhandelen van uw betaling is hierin een van onze wettelijke taken. OpRecht verwerkt persoonlijke gegevens als wij hier wettelijk toe verplicht zijn, zoals gegevens die wij nodig hebben voor onze belastingaangifte. Het verzenden van onze nieuwsbrief. U te kunnen bellen of e-mailen indien dit nodig is ter uitvoering van onze dienstverlening. Ontvangen persoonsgegevens OpRecht werkt samen met veel organisaties waarvan wij bepaalde persoonsgegevens van kunnen ontvangen. Hoofdzakelijk gaat dit om de volgende persoonsgegevens: Salaris- of uitkering of- pensioengegevens Vermogens- of schuldgegevens Overige persoonsgegevens die nodig zijn voor het uitoefenen van onze werkzaamheden. Geautomatiseerde besluitvorming OpRecht neemt niet op basis van geautomatiseerde verwerkingen besluiten over zaken die (aanzienlijke) gevolgen kunnen hebben voor personen. Het gaat hier om besluiten die worden genomen door computerprogramma’s of systemen, zonder dat daar een mens (bijvoorbeeld een medewerker van OpRecht) tussen zit. OpRecht gebruikt de volgenden computerprogramma’s of – systemen: Onview Voor het beheren van uw gegevens, het administratief kunnen verwerken van uw privé administratie en voorts het kunnen verrichten van betalingen en het afleggen van verantwoording aan zowel de cliënt als rechtbank. Anntac Voor het digitaal archiveren van uw poststukken en het administratief kunnen verwerken van uw privé administratie. Hoe lang we persoonsgegevens bewaren OpRecht bewaart uw persoonsgegevens niet langer dan strikt nodig is om de doelen te realiseren waarvoor uw gegevens worden verzameld. Wij hanteren de volgende bewaartermijnen voor de volgende (categorieën) van persoonsgegevens: In zaken waarin wij optreden als uw wettelijke vertegenwoordiger bewaren wij uw persoonlijke gegevens voor de duur van onze dienstverlening, uw administratie bewaren wij voor de duur van 7 jaar. Delen van persoonsgegevens met derden OpRecht verkoopt uw gegevens niet aan derden en verstrekt deze uitsluitend indien dit nodig is voor de uitvoering van onze overeenkomst met u of om te voldoen aan een wettelijke verplichting. Met bedrijven die uw gegevens verwerken in onze opdracht, sluiten wij een bewerker overeenkomst om te zorgen voor eenzelfde niveau van de beveiliging en vertrouwelijkheid van uw gegevens. OpRecht blijft verantwoordelijk voor deze verwerkingen. Cookies, of vergelijkbare technieken, die wij gebruiken Een cookie is een klein tekstbestand dat bij het eerste bezoek aan een website wordt opgeslagen op uw computer, tablet of smartphone. U kunt u afmelden voor deze cookies door uw internetbrowser zo in te stellen dat deze geen cookies meer opslaat. Daarnaast kunt u ook alle informatie die eerder is opgeslagen via de instellingen van uw browser verwijderen. Wij maken gebruik van de volgende cookies: Functionele cookies: dit zijn cookies die noodzakelijk voor de technische werking van de website en uw gebruiksgemak. Ze zorgen ervoor dat de website naar behoren werkt en uw gebruiksgemak. Ze zorgen ervoor dat de website naar behoren werken en onthouden bijvoorbeeld voorkeurinstellingen. Ook kunnen wij hiermee onze website optimaliseren. Dit zijn analytische cookies die geen inbreuk maken op uw privacy en waarvoor wij geen voorafgaande toestemming van u nodig hebben. Google Analytics: op deze website worden cookies geplaatst van het Amerikaanse bedrijf Google, als deel van de ‘’Analytics’’ –dienst. OpRecht gebruikt deze dienst om rapportages te krijgen over de wijze waarop van de website gebruikt wordt gemaakt en de kwaliteit en effectiviteit te meten. Wij maken gebruik van Google Analytics op de wijze die door de Autoriteit Persoonsgegevens is voorgeschreven om te kunnen vallen onder de uitzondering in de cookiewet, waardoor wij geen voorafgaande toestemming van u nodig hebben voor het gebruik van Google Analytics. Gegevens inzien, aanpassen of verwijderen U heeft recht om uw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren of te verwijderen. Daarnaast hebt u het recht om uw eventuele toestemming voor de gegevensverwerking in te trekken of bezwaar te maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens door OpRecht. Ook hebt u recht op gegevensoverdraagbaarheid. Dit betekent dat u bij ons een verzoek kunt indienen om de persoonsgegevens waarover wij van u beschikken in een computerbestand naar u of een andere, door u genoemde organisatie, te sturen. U kunt een verzoek tot inzage, correctie, verwijdering, gegevensoverdraging van uw persoonsgegevens of verzoek tot intrekking van uw toestemming of bezwaar op de verwerking van uw persoonsgegevens sturen naar oprecht@oprechtleiden.nl. Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door u is gedaan, vragen wij u een kopie van uw identiteitsbewijs met het verzoek mee te sturen. Maak in deze kopie uw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van uw privacy. Hoe wij persoonsgegevens beveiligen OpRecht neemt de bescherming van uw gegevens serieus en neemt passende maatregelen om misbruik, verlies, onbevoegde toegang, ongewenste openbaarmaking en ongeoorloofde wijziging tegen te gaan. Als u de indruk heeft dat uw gegevens niet goed beveiligd zijn of er aanwijzingen zijn van misbruik, neem dan telefonisch contact met onze op via oprecht@oprechtleiden.nl. Contactgegevens OpRecht Leiden B.V., postbus 11071, 2301 EB te Leiden, is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring, te bereiken op: privacy@oprechtleiden.nl. Door op versturen te klikken bent u op de hoogte en gaat u akkoord met de privacyverklaring van Oprecht Leiding en doet u een serieuze aanmelding tot hulp voor beschermingsbewind, curatele, budgetbeheer of mentorschap. Wij nemen na uw aanmelding zo spoedig mogelijk contact met u op.